Universitatea de Medicina si Farmacie 'Carol Davila' Bucuresti Asociatia Romana pentru Dezvoltarea Educatiei in Sanatate - ARDES Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania Societatea Nationala de Medicina Generala - Medicina de Familie Asociatia Medicilor de Familie Bucuresti Centrul National de Studii pentru Medicina Familiei
EMCD Noutăţi Evaluări Documentaţii Legături Ajutor

Examinarea colului uterin

 
Publicat in 01.12.2009
Valid pentru acordare credite EMC pana in: 01.12.2010
Sub redactia: Prof.Dr.Gabriel Banceanu
Autori: Dr.Ciprian Pop-Began, Dr.Marius Calomfirescu

Examinarea colului uterin – bazele depistarii patologiei

Colul uterin reprezinta zona de tranzitie din multe puncte de vedere (este partea vizibila a unui organ genital intern = uterul; canalul cervical reprezinta zona de tranzitie atat pentru spermatozoizi in drumul lor spre a fecunda, cat si bariera pentru eventualii germeni care tind sa ascensioneze in cavitatea uterina). Recoltarea de informatii privind structura si functionlitatea acestuia ofera bazele depistarii precoce a patologiei genitale feminine in general.

O evaluare corecta si completa a cervixului cuprinde parcurgerea tuturor etapelor consultului de specialitate si anume: anamneza, examen clinic si paraclinic. Daca anamneza ne ofera date referitoare la istoricul personal si familial de boala al acestei structuri sau ale organismului in general (afectiuni ce pot fi corelate cu patologia cervixului), trebuie sa tinem cont ca examinarea clinica ne ofera primele date referitoare la starea actuala de sanatate si deci de functionalitate a colului

Examenul cu valve util in aprecierea conformatiei exterioare a colului (exocervixului) poate identifica modificari vizibile macroscopic existente la acest nivel, pornind de la leziuni inflamatorii cronice, chisturi si cicatrici interventionale ori obstetricale si mergand pana modificari sugestive unor leziuni de tip malign. Totusi, examinarea vizuala nu ofera diagnosticul de certitudine in aceasta privinta.

Tuseul bimanual certifica prezenta sau nu a unei sensibilitati dureroase indusa de perceperea digitala a colului, ofera date referitoare la consistenta acestuia si referitoare la mobilitatea si raporturile cu organele si structurile vecine.

Examenul citobacteriologic analizeaza secretia vaginala din punct de vedere celular dar si al indentificarii eventualilor germeni de la acest nivel, in vederea stabilirii diagnosticului de infectie cervicala. In masura in care se identifica o infectie se poate necesita efectuarea unei culturi din secretia cervicala cu scopul nu numai de a identifica exact tipul de germen implicat dar si de a oferi eventual data referitoare la conduita terapeutica optima (dupa efectuarea antibiogramei/antifungigramei). Nu putem spune ca aceasta analiza prezinta un rol important in prevenirea cancerului de col uterin in mod direct, insa identifica modificarile infectioase de la acest nivel, modificari ce pot constitui factori favorizanti ai unei evolutii rapide de la leziuni benigne la leziuni de tip canceros.

Testul Babes-Papanicolau – se efectueaza cu scopul de a identifica modificarile celulare de la nivelul colului si astfel de a preveni evolutia unor modificari benigne catre un cancer de col uterin (daca aceasta examinare se efectueaza anual), sau de a identifica modificarile maligne deja constituite, in masura in care femeia nu a efectuat o astfel de analiza periodic. Acest test se efectueaza folosind doua modalitati: testul conventional, proba recoltata este exprimata pe o lama si fixata cu alcool pentru a prevenii distructiile celulare; testul bazat pe recoltarea in mediu lichid, varianta ce elimina o parte din inconvenientele testului clasic.

Victor Babes si Constantin Daniel comunica în 1928, la Societatea de Ginecologie din Bucuresti, lucrarea Posibilitatea diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri, semnand astfel actul de nastere al examenului citologic, care va fi insa lansat in practica curenta abia in 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor.

"Potrivit schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta in cinci clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal:

CLASA CELULARITATEA FROTIULUI PAPANICOLAU

CLASA I

Celule normale

CLASA II

Celule cu modificari atipice benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.)

CLASA III

Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect)

CLASA IV

Citologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne în numar redus)

CLASA V

Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne în placarde)

 Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor caracteristici celulare (în marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie)."

Colposcopia este o metoda de examinare vizuala a suprafetei colului uterin folosindu-se un sistem de lentile care poate mari imaginea de peste 10 ori. Pentru identificarea mai precisa a tipurilor, localizarii si extensiei leziunilor de col uterin se foloseste examinarea ajutata de aplicarea de solutie Lugol, acid acetic 4% si examinarea in spectru luminos filtrat. Acestea pot pune in evidenta anumite modificari metabolice si de structura asociate gravitatii leziunilor identificate.

Virozele cervicale cu HPV se pot manifesta colposcopic sub doua forme morfologice majore: condilomul acuminat sau papilar - leziune vizibila clinic si condilomul plan sau atipic - leziunea este plana, fara relief nevizibila clinic; reprezinta forma cea mai frecventa a infectiei HPV, forma necunoscuta pana in 1970

Leziunile virale specifice determinate de HPV la nivelul cervixului sunt mentionate in tabelul 1, la pozitia A.

Leziuni preneoplazice – semnificatie fiziopatologica

In procesul de carcinogeneza cât si în evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punându-se problema daca nu cumva este posibil ca înaintea neoplaziei sa apara anumite leziuni precursoare, diagnosticabile prin mijloace paraclinice.

In vederea întelegerii secventei leziunilor, trebuie precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului uterin:

 hiperplazia reactiva apare în urma unor conditii iritative; întregul epiteliu este îngrosat, frecvent apare hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice;

• hiperplazia celulelor bazale: celulele stratului bazal sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul intermediar; celulele bazale sunt dispuse în unghi drept fata de suprafata;

• proliferarea si hiperplazia celulelor de rezerva situate între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala, se pot instala pe suprafata cervixului, ca în eroziune sau în jurul glandelor endocervicale. In stadiile initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua rânduri de celule poliedrice sau cuboidale cu citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu nuclei ovali si cromatina fina; în stadiile tardive, numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei rânduri. Pentru a defini aceasta situatie se foloseste termenul de hiperplazie.

• Metaplazia: termen prin care se întelege schimbarea de forma.

Metaplazia se întâlneste ca transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, într-un alt tip de tesut bine diferentiat, ca raspuns al unor situatii normale. Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; în aceasta forma, epiteliul cilindric este înlocuit cu epiteliu pavimentos.

Ectropionul cervical acoperit cu epiteliu scuamos columnar si metaplazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a aratat anterior, rezultatul frotiului cito-diagnostic anticipeaza diagnosticul anatomopatologic.

• Displazia este o anomalie dobândita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip bazal. Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se produc în tesuturile adulte, în faza de reparare. Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului uterin.

Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade de displazie, de la 1 la 3. Distinctia între formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori, foarte dificila.

Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea între displazie si carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN - cervical intraepithelial neoplasia.

Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii celulare, localizate în 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze tipice la acest nivel, relativ frecvent.

Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea epiteliului. Se pot pune în evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata.

Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ. Polaritatea celulara este absenta, celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze tipice si atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, în general, redusa cantitativ. In straturile superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare bizara, prezentând un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente si în celulele dispuse în stratul superficial.

 

In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata:

• Descrierea modificarilor benigne (infectii cu trichomonas, fungi, virusuri);

• Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia, iradierea, DIV;

• Modificari anormale ale celulelor epiteliale:

• ASCUS- celule scuamoase atipice;

• LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus;

• HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad înalt.

• Alte neoplasme.

În 2001, datorită progreselor în înţelegerea patogeniei şi istoriei naturale a infecţiei cu HPV, se ştie că prezenţa modificărilor low grade (displaziei uşoare), mai ales la femei tinere, reprezintă o infecţie auto-limitantă cu HPV. Ca urmare obiectivele screeningului s-au modificat, scopul devenind detectarea formelor severe confirmate histologic de HSIL (mai ales CIN3). Deoarece 10-20% din pacientele cu ASC sunt ulterior confirmate CIN 2/3 şi deoarece nivelul de expectanţă este ca sensibilitatea screeningului să fie maximă, eliminarea categoriei ASC-US ar fi fost imprudentă. ASC nu este un diagnostic de excludere, ci sugerează în toate cazurile SIL, ca urmare categoria "ASC probabil reactiv" a fost eliminată. Un nou termen a fost introdus, ASC-H, atipii celulare scuamoase ce nu pot exclude HSIL. S-a prevăzut că 5-10% din ASC vor fi raportate ca ASC-H şi vor duce la detectarea mai rapidă a unor cazuri de CIN 2/3. Prognosticul LSIL este semnificativ mai bun decat HSIL, deoarece se asociază de regulă cu infectii autolimitate in timp ce HSIL sugerează infecţie persistentă şi risc de progresie. În cazul modificărilor celulelor glandulare, termenul AGUS a fost eliminat, pentru a evita confuzia cu ASCUS. Diagnosticul de AGC, atipii ale celulelor glandulare, este foarte important deoarece se asociază mai frecvent cu leziuni high grade (10-39%). Deoarece atitudinea diagnostică şi terapeutică este diferită este recomandabil ca de fiecare dată când este posibil să se specifice dacă celulele sunt endocervicale sau endometriale. Termenul de adenocarcinom in situ este considerat categorie prognostică separată, ceea ce nu exclude ca ulterior o mică proporţie să arate invazie histologică.

S-a considerat important să se raporteze prezenţa celulelor endometriale la toate pacientele peste 40 de ani şi nu doar la cele postmenopauză.

În finalul rezultatului, laboratorul poate include sugestii şi note explicative.

Se recomandă ca rezultatele să fie comunicate iniţial medicului curant, pentru a nu îngreuna comunicarea medic-pacient.

Leziuni preneoplazice – utilitatea si utilizarea metodelor de examinare

Un punct de cotitura in ceea ce priveste intelegerea evolutiei unei leziuni initial benigne catre una maligna a fost identificarea implicatiilor pe care le presupun infectiile virale de la nivelul cervix-ului, si in mod special a infectiei cu HPV (Human Papiloma Virus) in mecanismul de transformare. "Aceasta identificare a adus imbunatatiri majore in ceea ce priveste managementul profilaxiei cancerului de col atat in ceea ce priveste responsalizarea fiecarei persoane in parte, persoana informata despre aceste implicatii, fata de posibilitatile evolutive ale acestei infectii; dar si din punct de vedere al predictivitatii evolutive a unei leziuni initiale chiar si inflamatorii in masura in care aceasta a fost produsa si sau este intretinuta de o infectie cu HPV (motiv pentru care clasificarea majora a tulpinilor virale s-a facut dupa gradul de risc ca acestea sa determine o evolutie catre modificari maligne a leziunilor initiale)."

Metodele de diagnostic actuale ale infectiei HPV sunt reprezentate pe de-o parte de metodele morfologice curente de diagnostic prezumtiv: colposcopia, citodiagnosticul si de certitudine - biopsia dirijata pe leziune, iar pe de alta parte de tipajul viral, investigatie de biologie moleculara. "Tipajul viral reprezinta singura metoda de investigatie de maxima valoare pentru diagnosticul leziunilor virale HPV prin identificarea tulpinilor de HPV - oncogene sau non-oncogene."

Avand in vedere rolul primordial de prevenire prin depistarea precoce a modificarilor de la nivelul cervixului, putem conclude ca examinarea colposcopica poate reprezenta o granita intre identificarea modificarilor si confirmarea diagnosticului. "Colposcopia nu numai ca certifica modificarile identificate prin testul PAP’s dar poate ghida o eventuala punctie biopsica pentru confirmarea diagnosticului prin analiza histologica a probei recoltate."

"Metodele morfologice existente prezinta reale posibilitati, dar si dificultati in diagnosticul leziunilor virale HPV genitale. Tipajul viral este singura metoda de certitudine pentru identificarea tipurilor de HPV."
Maria Zaharia, Maria Bari, Ana Carimzadem, Oana Maria Ionescu, Daniela Paraschiv
Clinica de Obstetrica-Ginecologie , Spitalul Clinic Filantropia UMF Carol Davila Bucuresti

 

Bibliografie
 

  1. Schiffman M, Kjaer SK. Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;(31):14-19.
  2. Schiller T. 2003. Immunology of HPV infection and HPV induced neoplasia. [Online] [accessed July 2005]. Available from URL http://www.hpv2003.de/Abstracts/Schiller.htm
  3. Steadman’s Concise Medical Dictionary for the Health Professions. 3rd ed. Baltimore: M.D. Williams and Wilkins, 1997.
  4. Sunnybrook Health Science Centre. Colposcopy: abnormal results. [Online] [accessed July 2005]. Available from URL http://www.colposcopy.com/ab-res.html
  5. Sunnybrook Health Science Centre. Colposcopy: introduction. [Online] [accessed July 2005]. Available from URL http://www.colposcopy.com/intro.html
  6. University of Virginia. Gross Anatomy and Histology. [Online] [accessed July 2005]. Available from URL http://www.med-ed.virginia.edu/courses/path/gyn/cervix1.cfm
  7. World Health Organization. Human papillomavirus infection and cervical cancer. [Online] [accessed September 2005]. Available from URL http://www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv/en/
  8. Robbins S, Cotran R, Kumar V. Pathologic basis of disease. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.
  9. International Agency for Research on Cancer (IARC). 2005. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. [Online] [accessed July 2005]. Available from URL http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=1&chap=1
  10. Carola R, Harley J, Noback C. Human anatomy. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 1992.

 

Declaratii de interese:
Dr.Ciprian Pop-Began : nu are nici un interes financiar relevant
Dr.Marius Calomfirescu : nu are nici un interes financiar relevant
In trecut toti autorii au beneficiat de finantari stiintifice pentru dezvoltarea si promovarea profilaxiei cancerului de col uterin